Stratégies thérapeutiques dans les récidives et métastases

Source JIM le 20/11/2008

On considère que la mortalité par cancer du sein (KS) avoisine 38 cas pour 105 femmes dans l’Union Européenne. Des récidives ou/et métastases apparaissent chez 2 à 20 % des femmes dans les 10 ans après le traitement initial, les différences dépendant de nombreux facteurs pronostiques (atteinte ganglionnaire, stade, récepteurs hormonaux [RH], récepteurs Her-2, mutations géniques).

Le diagnostic, soupçonné par la clinique, étayée d’examens radiologiques, scintigraphiques, et biochimiques (marqueurs), est confirmé par la cytologie ou la biopsie.

Des facteurs pronostiques sont alors essentiels à relever : intervalle entre le traitement et la récidive, nombre et siège des métastases, fonctions rénales et hépatiques, bilan complet (scanner corps entier ou résonance magnétique, scintigraphie osseuse, RH et Her-2.)

Si la récidive ou métastase est localisée, il faut tenter de l’éradiquer à visée curative par la chirurgie. Sinon, le traitement sera palliatif en s’efforçant de préserver au maximum la qualité de vie. Il fait appel, avant la ménopause, à l’hormonothérapie (si récepteurs œstrogéniques positifs), sous forme de tamoxifène, d’agonistes de la LH-RH, ou d’inhibiteurs de l’aromatase, à la chimio et à la radiothérapie. En cas d’hypercalcémie, on peut prescrire des biphosphonates pour réduire le risque fracturaire.

Après la ménopause, on commence en général par les inhibiteurs de l’aromatase, réservant le tamoxifène à des cas particuliers. En deuxième ligne, on pourra recourir aux mêmes drogues, mais aussi au fulvestrant ou au megestrol. La chimiothérapie repose sur différentes familles de produits, isolées ou associées : cyclophosphamide, sels de platine, capécitabine, mais aussi anthracyclines ou taxanes ; en règle, elle ne doit pas être administrée en même temps que l’hormonothérapie et reste la seule possibilité chez les patientes sans récepteurs œstrogéniques. Le trastuzumab est indiqué en cas de surexpression de l’Her-2, mais sous surveillance cardiologique (risque d’insuffisance cardiaque). Si le KS progresse sous trastuzumab, et taxanes, on dispose encore du lapatinib.

Un bilan clinique, radiologique et biologique est programmé tous les 3 mois pour juger de l’efficacité du traitement et du bien-fondé de soins palliatifs.

Dr Jean-Fred Warlin

Kataja V et Castiglione M. : Locally recurrent or metastatic breast cancer : ESMO clinical recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology 2008;supplt2: ii11-13.