PRÉVENTION DU CANCER DU SEIN

 

QUELQUES PISTES

LE POINT SUR LA QUESTION

A ce jour, il n'y existe pas de moyens sûrs pour éviter un cancer du sein. Cependant, un certain nombre règle d'hygiène de vie peuvent y contribuer.

La sédentarité 

Elle serait responsable de 11 % des cancers du sein, risque qu’une activité physique régulière diminue de 20 à 30 %.  

Faire de l’exercice... 

Il est recommandé, en particulier après la ménopause , 30 minutes d’activité physique cinq jours sur sept, ce qui entraîne une diminution des graisses (et donc de la conversion androgènes-œstrogènes par l’aromatase située dans la graisse) et du taux d'insuline. 

Les régimes pauvres en graisses 

Si les résultats des études sont divergentes concernant l’apport en viande rouge, le risque de cancer du sein est augmenté pour les graisses saturées d’origine animale, et au contraire diminué pour l’apport en fibres.

UNE RÉPONSE : LE DÉPISTAGE... 

Pour le moment, le plus important est de suivre attentivement les propositions faites pour le dépistage ou une détection précoce. Ceci ne va pas forcément éviter un cancer du sein mais peut contribuer à le découvrir lorsque les chances de traitement avec succès sont les plus grandes.

QUELQUES CONSEILS SIMPLES DE PRÉVENTION

• Avoir une grossesse tôt, si possible...
• Allaiter
• Arrêter le tabac
• Faire de l’exercice physique
• Lutter contre le surpoids
• Réduire sa consommation d’alcool

LE SUIVI EN CAS DE MUTATION GÉNÉTIQUE BRCA

LE CONTEXTE

Lors de la consultation d’oncogénétique, on vous suggérera une  analyse moléculaire pour les gènes BRCA1 et BRCA2 . 
Il s'agit d'une simple  prise de sang qui permet l’étude de l ’ADN génomique lymphocytaire. Sa sensibilité n'est actuellement que de 80 %, de ce fait, un résultat négatif n’exclue pas totalement le risque de cancer du sein pour vous et votre descendance. Pour plus de détails, allez au chapitre ONCOGENETIQUE. 

LE RISQUE

1) Mammaire 

Les modalités de suivi et de prise en charge de ce risque comprennent : 

• Un examen clinique bisannuel, à partir de 20 ans, 
• Annuellement, une mammographie de dépistage, une échographie et une IRM mammaire, à partir de 35 ans, ou 5 ans avant l'âge du diagnostic d'un cancer du sein dans la fratrie

L’alternative est une mastectomie bilatérale prophylactique avec reconstruction. 

2) Ovarien 

Les modalités de suivi et de prise en charge de ce risque associé impliquent les mesures suivantes : 

• Dès 35 ans, annuellement, un examen clinique avec échographie pelvienne et mesure du marqueur tumoral CA125
• Dès 35-40 ans, en cas de mutation BRCA1 ou à 50 ans, en cas de mutation BRCA2 , une ovariectomie associée e à une annexectomie prophylactique par coelioscopie sans hystérectomie

INTÉGRER LES LIMITES DE LA SURVEILLANCE EN CAS DE MUTATION BRCA1 OU BRCA2

• La surveillance ne permet pas d’éviter la maladie 
• La plupart des lésions identifiées lors de cette surveillance seront des cancers invasifs associés à un risque faible mais non nul de décès
• La surveillance mammaire régulière ne garantit pas la découverte d’une tumeur de petite taille
• Les cancers de l’intervalle, c'est-à-dire entre deux examens, sont possibles en particulier pour les porteuses de mutationsBRCA1

LES OPTIONS POUR LES FEMMES À HAUT RISQUE

LA CHIRURGIE

La mastectomie bilatérale préventive 

La mastectomie préventive bilatérale avec reconstruction mammaire immédiate est une option parfois choisie par certaines femmes qui ont un très haut risque de cancer du sein comme une mutation confirmée BRCA1 et BRCA2 . Le but de l'intervention est de réduire ce risque par l'ablation des deux seins avant le diagnostic d'un cancer du sein. 
L’âge de réalisation de l'opération relève de votre choix mais, de toutes façons, pas avant 30 ans. 
L'équipe médicale vous informera en détail sur les avantages, les risques, les inconvénients et les complications inhérentes à la reconstruction mammaire. Vous aurez une consultation avec un psychologue clinicien, si possible avec votre conjoint. 
Au terme de cette procédure, vous aurez un délai de réflexion d'au moins 4 mois.

L'ablation des ovaires 

L'annexectomie bilatérale en pré-ménopause réduit le risque de cancer du sein de moitié. 
La chirurgie ovarienne réduit probablement le risque de cancer du sein associé à une mutation BRCA1 mais cet effet est surtout le fait des tumeurs qui expriment les récepteurs hormonaux.

L'HORMONOTHÉRAPIE 

Les modulateurs sélectifs des récepteurs aux estrogènes (SERM) 

Le tamoxifène 
C’est un médicament antiœstrogène utilisé depuis de nombreuses années comme traitement adjuvant du cancer du sein, notamment pour réduire le risque de récidive dans les cancers du sein opérés et de deuxième cancer du sein controlatéral. 

Les résultats de l'étude  NSABP1 publiés en 2005 ont montré que les femmes à haut risque (patientes avec antécédents familiaux) développent moins souvent la maladie (réduction du risque de cancer de 45%) après environ 4 ans de prise régulière de tamoxifène. Il est encore trop tôt pour savoir si ce traitement empêche vraiment le développement de nouveaux cancers du sein ou si l’effet du tamoxifène, dans cette étude, n'a été que de traiter de petits cancers encore indétectables, mais qui auraient pu être guéris par le tamoxifène si on les avait laissé évoluer pour devenir détectables. Pour l'instant, le recul de cette étude est trop faible pour démontrer une diminution de la mortalité par cancer du sein par la prise préventive de tamoxifène chez les femmes à haut risque. 

Le raloxifène (Evista™) 
Tout comme le tamoxifène, ce médicament bloque l'effet des œstrogènes sur le tissu mammaire. Il est utilisé pour prévenir l'ostéoporose et diminuer le risque de fractures. 

Dans l'étude MORE  (JAMA 1999;281:2189-97) , destinée à évaluer l'influence du raloxifène sur la perte osseuse (ostéoporose), les investigateurs ont également noté que ce médicament semblait diminuer le risque relatif de cancer du sein de 65% (Intervalle de confiance de 42 à 79%). 

L’étude STAR (Study of TAmoxifen and Raloxifene) , portant sur 22 000 femmes ménopausées et à haut risque de cancer du sein a comparé l'efficacité du raloxifène et du tamoxifène donné pour la prévention des cancers du sein. 
Les auteurs n’ont pas observé entre les deux groupes de patientes de différence d’incidence des cancers invasifs du sein  ainsi que le nombre et les causes de décès. 
Le nombre de cancers du sein non invasifs a été plus faible dans le groupe tamoxifène que dans le groupe raloxifène mais l’analyse ne montre pas de différence significative. 
Une différence non significative a été également observée pour l’incidence des cancers de l'endomètre avec 36 cas dans le groupe tamoxifène et 23 dans le bras raloxifène. 

Ce qu’il faut en penser… 
Les SERM (tamoxifène ou raloxifène) pourraient, à terme, être autorisés pour certaines femmes à très haut risque, comme par exemple, en cas : 

• D'un cancer in situ
• D'une hyperplasie mammaire avec atypies
• De patientes à risque héréditaire élevé, avec deux antécédents familiaux du 1 ^er degré
• De la présence d’une mutation du gène BRCA1 ou BRCA2

Cependant cette indication d’utilisation, en préventif chez les patientes à haut risque, n’est pas encore homologuée en France. De plus, il faut prendre en compte le rapport bénéfice-risque de ce type de traitement en raison de l’augmentation, liée au traitement du risque thromboembolique et de cancer de l’endomètre. 

Les inhibiteurs de l’aromatase 

Le premier essai publié concerne l'examestane (Aromasine).
L’essai NCIC CTG MAP 3 publié dans le New England Journal of Medicine (2011;364:2381-91) a inclus 4560 femmes ménopausées d'âge moyen 62 ans à haut risque de cancer du sein entre 2004 et 2010 (cancers in situ, lésions dysplasiques ou atypiques, score de Gail élevé - âge des premières règles, âge à la naissance du premier enfant, l’existence de cas de cancers du sein chez une mère ou une sœur, le fait d’avoir eu une biopsie du sein etc.)
Au terme de 35 mois d’observation, on a constaté 11 cas de cancers invasifs du sein chez les femmes sous exemestane et 32 cas chez les femmes recevant le placebo. 
En termes d’incidence annuelle, la prise d’exemestane permet une réduction du risque relatif de 65 % (Intervalle de Confiance 95 % de 30 à 81 %, p= 0.002 ) des cancers invasifs et une réduction globale (cancers invasifs et non invasifs) du risque relatif de 53 % (Intervalle de Confiance 95 % de 21 à 73 %, p= 0.004). 

Plusieurs autre essais sont en cours chez les femmes ménopausées. L’étude IBIS2 étudie l’anastrozole. L’étude APRES concerne les femmes porteuses d’une mutation des gènes BRCA1 et BRCA2 et étudie l’intérêt de l’exemestane.
  
@ Pour en savoir plus: HORMONOTHÉRAPIE 

L’aspirine et les antinflammatoires (AINS) 

Une étude récemment publiée semble montré une diminution du risque de développée la maladie chez les femmes prenant régulièrement de l’aspirine ou des antiinflammatoires comme l’ibuprofène. 

LA PREVENTION DU CANCER DU SEIN

• Efficacité reconnue
  • Mastectomie préventive chez les femmes à très haut risque (mutations BRCA1 / BRCA2 )
  • 
    
• Efficacité probable
  • Les SERM : tamoxifène ou raloxifène
  • Les inhibiteurs de l’aromatase (examestane)
  • L’ovariectomie en pré-ménopause chez les femmes présentant une mutation BRCA1 ou BRCA2
  • Une première grossesse avant 25 ans
  • L’allaitement pendant au moins 6 mois
• Efficacité possible
  • L’aspirine et certains anti-inflammatoires
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MISE À JOUR

3 novembre 2012