Après un cancer du sein avec mastectomie, se pose la question de la reconstruction mammaire. Aujourd'hui, la médecine offre moult techniques pour répondre le mieux possible aux attentes des patientes. Rencontre avec le docteur Rausky, un chirurgien à l'écoute.

Avant l'affaire Angelina Jolie, parler d'ablation des seins et de reconstruction mammaire, c'était tabou. La question se pose pourtant pour de nombreuses femmes, et pas seulement dans le cadre d'une ablation préventive en cas de mutation génétique. En effet, dans 30 % des cas environ, les femmes touchées par uncancer du sein doivent se résoudre à se faire enlever le sein pour soigner leur cancer. La chirurgie reconstructrice leur est alors proposée, à la fois pour combler le vide physique, mais aussi pour les aider à reconstruire leur identité et leur propre image. Mais en réalité, seule une femme sur quatre franchit le pas et décide de passer par la chirurgie pour retrouver un nouveau sein. Parmi les raisons invoquées, 60 % des patientes évoquent le manque d'information sur le sujet*. Un constat partagé par le chirurgien plasticien Jonathan Rausky, alors même que la médecine a beaucoup évolué dans ce domaine.

Comment expliquez-vous que certaines femmes renoncent à se faire reconstruire après leur cancer du sein ? Quels sont les freins les plus fréquents ?

Docteur Jonathan Rausky : D'abord je dirais que c'est une question d'âge. Au-delà de 70 ans, les femmes redoutent davantage les douleurs, les cicatrices... Tout simplement, elles n'ont ni l'envie, ni le courage de retourner au bloc opératoire. Elles pensent que c'est inutile. Ensuite, la deuxième raison mais qui est loin d'être majoritaire, ce sont tout simplement des femmes qui n'ont pas envie d'une reconstruction. C'est leur choix, il est éclairé et je le respecte. Et enfin, dans un peu moins de la moitié des cas je pense, c'est lié à un défaut d'information.

Qu'est-ce qui vous fait penser que les femmes manquent d'informations ?

Il faut savoir qu'une reconstruction mammaire peut se faire de 1000 façons ! J'exagère mais vraiment, aujourd'hui, on a la possibilité de proposer aux femmes toute une gamme de techniques en fonction de leurs profils et de leurs souhaits. Or il me semble que les femmes ne disposent pas toujours des bonnes informations. Si elles ressortent de la première consultation avec l'impression qu'elles doivent choisir entre deux méthodes et que, quoi qu'il en soit, ça sera une opération lourde, elles peuvent se décourager. Pour nuancer, je dirais que c'est surtout le cas des femmes d'une soixantaine d'années. Les plus jeunes s'informent davantage.

Comment présentez-vous les choses à vos patientes lors de la première consultation ?

D'abord, je précise que j'ai une double casquette : je pratique des ablations de tumeur sur les femmes qui ont un cancer du sein et ensuite je les revois pour leur proposer une reconstruction. Cela facilite les choses parce que j'assure un suivi de mes patientes sur la durée. C'est moins simple lorsque le chirurgien qui pratique la mastectomie ne fait pas de reconstruction car les patientes sont alors orientées vers des confrères, un peu au hasard... Là encore, cela peut les freiner dans la démarche de reconstruction. Cela explique que certaines zappent ! Pour en revenir à la première consultation, je les mets à l'aise et je prends le temps de leur expliquer l'éventail des techniques dont elles peuvent bénéficier. Aujourd'hui, on a la chance de pouvoir faire du sur-mesure, de coupler les méthodes et de répondre le mieux possible aux attentes des patientes. Et bien sûr, il faut prendre le temps d'expliquer tout cela.

Quelles sont les attentes des femmes qui s'engagent dans la reconstruction mammaire ? Dans quel état d'esprit sont-elles ?

Elles sont plutôt réalistes et n'ont pas de folles espérances par rapport au résultat. Elles savent qu'elles ne retrouveront pas leur sein d'origine. Elles se doutent aussi que cela implique un changement de leur image, de leur sexualité... Mais en même temps, la reconstruction leur permet de retrouver leur féminité. Et puis c'est aussi une façon de faire un trait sur leur cancer et de tourner la page.

La reconstruction mammaire peut se faire en même temps que la mastectomie ou après, une fois les traitements passés. Comment les aidez-vous à prendre la bonne décision ?

Le choix se fait en amont après discussion entre l'équipe médicale et les patientes. Les femmes peuvent choisir de différer la reconstruction mammaire à plus tard si elles le souhaitent. En revanche, le contraire n'est pas toujours possible. En effet, elles n'ont pas toujours la possibilité de coupler l'ablation de la tumeur et la reconstruction. Il peut y avoir des contre-indications médicales. La priorité, c'est dans un premier temps que la patiente guérisse.

• Quelle prise en charge par la sécurité sociale ? :La reconstruction mammaire est prise en charge par l'Assurance maladie, or dépassements d''honoraires (généralement remboursés par les mutuelles)

Quand elles ont le choix, je leur explique qu'il y a des avantages et des inconvénients avec chacune des démarches. Si elles font tout en même temps, ça leur économise une opération, du stress et des complications. Et surtout, elles ne se retrouvent pas sans leur sein, elles peuvent donc continuer à vivre, à se mettre en maillot, etc. Mais d'un autre côté, elles n'ont pas le temps de faire le deuil de leur sein justement... et parfois c'est compliqué à vivre. Les femmes ont parfois du mal à l'accepter et sont plus souvent déçues du résultat, d'autant plus qu'il est compliqué d'avoir un bon résultat dès la première intervention. La deuxième solution, c'est de reporter à plus tard, ce qui permet de bien séparer les deux étapes : les soins, puis la reconstruction. Là, les patientes doivent vivre parfois un an sans leur sein, ce qui n'est pas évident. Mais par contre, quand elles décident de se faire reconstruire, elles ont mûri les choses et elles sont dans une démarche ultra positive et souvent plus satisfaites du résultat.

Aujourd'hui les techniques chirurgicales ont beaucoup évolué. Pouvez-vous nous en dire plus ?

Effectivement, il y a une dizaine d'années, on disposait de seulement deux, trois techniques, à savoir la pose de prothèses mammaires et la reconstruction par lambeaux, qui consiste à prélever des morceaux de tissus (comprenant la peau, la graisse, le muscle, les artères, etc.) sur le dos ou le ventre de la patiente. Aujourd'hui, la révolution c'est que l'on peut injecter de la graisse, et cela a tout changé ! En plus, on dispose de nouveaux types de reconstruction par lambeaux : on peut prélever le tissu dans les fesses, dans les cuisses, etc. Donc non seulement on a environ dix méthodes possibles mais en plus, on peut coupler les méthodes entre elles. Au final, le champ est nettement élargi.

Greffer un morceau de tissu ou injecter de la graisse : qu'est-ce que ça change pour les patientes ?

Quand on prélève un tissu, on prélève la peau, le muscle, les veines, les artères, etc. Donc c'est une opération lourde, qui dure 4 à 7 heures même si elle donne d'excellents résultats. Pour la seconde méthode, on prélève de la graisse à un endroit où la patiente en a suffisamment, on la purifie par centrifugation et on la réinjecte au niveau des seins avec une seringue. L'intervention est plus courte (1h environ) mais il faut généralement 5 à 6 opérations au total avant d'arriver au résultat final. C'est donc moins fatiguant que de subir une grosse opération, mais c'est en revanche plus long sur la durée et donc parfois plus déprimant pour la patiente. L'avantage, c'est qu'on l'arrête quand on veut. Et par ailleurs, cette méthode permet de reconstruire la silhouette puisqu'elle est couplée à une liposuccion. Cela peut être l'occasion de se réconcilier avec sa silhouette. L'injection de graisse permet par ailleurs de faire des retouches à la suite de la pose de prothèses ou d'une reconstruction par lambeaux.

Le choix ne doit pas être évident... Comment ça se passe ?

Pour ma part, je prends le temps d'expliquer au mieux ce qu'impliquent les différentes options, afin que mes patientes aient tous les éléments pour faire un choix réfléchi et éclairé. En pratique, je propose trois options parmi toutes celles qui peuvent convenir à mes patientes, en fonction de leur silhouette et du volume mammaire souhaité. Ensuite, je leur liste les avantages et les inconvénients pour chacune d'entre elles. Généralement, je propose une méthode plus classique, qui couple par exemple des prothèses à une petite injection de graisses. A côté de ça, je leur expose une méthode sans prothèses, avec une intervention plus compliquée et donc des risques et de la fatigue, mais pour un excellent résultat. Enfin, je propose, quand c'est possible, une injection de graisse pure (méthode RAFT). Je leur laisse ensuite un délai de réflexion de trois semaines, voire un mois. Pas question de prendre une décision à la place de la patiente, elle doit être impliquée dans son choix, c'est indispensable.

Que pouvez-vous dire des principales angoisses des patientes vis-à-vis de la reconstruction ?

Chaque femme a ses craintes, certaines en ont beaucoup plus que d'autres... Difficile de répondre. Et de même, la satisfaction des patientes est loin d'être corrélée au résultat ! Il n'y a pas si longtemps, j'ai obtenu un résultat presque parfait, sans doute ma meilleure reconstruction. Et pourtant, la patiente a à peine réagit et elle m'a même avoué plus tard qu'elle n'arrivait pas à regarder son nouveau sein. Cela dépend vraiment des patientes et de leurs attentes de cette reconstruction...

* Source : étude menée à l'Institut Curie sur près de 2 000 patientes, opérées entre 2004 et 2007.

Le cancer du sein métastatique est très peu connu. Comme son nom l’indique, il se caractérise par la présence de métastases, celles-ci pouvant se manifester lors d’une récidive ou être présentes d’emblée lors du diagnostic du cancer du sein.  

Que faut-il savoir sur le cancer du sein métastasique ?

Quand le cancer du sein donne lieu à des métastases…

Les métastases sont des tumeurs se formant à partir de cellules cancéreusesqui se sont détachées de la tumeur d’origine (dite primitive). Dans le cas ducancer du sein, ce sont donc des cellules cancéreuses du tissu mammaire qui migrent via les vaisseaux lymphatiques ou les vaisseaux sanguins jusque dans d’autres organes où elles s’installent, se multiplient et donnent naissance à de nouvelles tumeurs : les métastases. Parfois, les cellules cancéreuses restent comme endormies dans un organe, pour ne se réveiller qu’à un moment donné sous l’action de facteurs en grande partie indéterminés.

Même si la nouvelle tumeur se situe dans un autre organe comme les os par exemple, les cellules cancéreuses qui la composent sont les mêmes que celles de la tumeur primitive, en l’occurrence des cellules cancéreuses du sein et non des cellules cancéreuses des os. Mais il s’agit bien d’une métastase d’un cancer du sein et non d’un cancer des os.

Les organes où s’installent le plus souvent les métastases du cancer du sein sont les os, suivis par le foie, les poumons, la plèvre et le cerveau, mais parfois aussi la peau et les ganglions.

Les métastases : d’emblée ou récidive d’un cancer du sein ?

 Ces métastases peuvent s’installer d’emblée et donc être diagnostiquées en même temps que le cancer du sein primitif, ou bien résulter d’une rechute d’un premier cancer du sein.

Indépendamment de l’âge, ces métastases peuvent apparaître 5, 10 ou 15 ans après le diagnostic initial et ce malgré le succès des traitements, des bilans et des mammographies annuelles.

On ne connaît pas la prévalence exacte du cancer du sein métastatiquecar les registres du cancer incluent le nombre de décès total sans différencier ceux qui résultent d’une rechute.

On estime cependant qu’environ 20 à 30 % des patientes traitées pour un cancer du sein développeront dans un second temps des métastases, tandis que 5 % des cancers du sein seraient métastasiques d’emblée.

 Métastases : quels sont les signes d’alerte ? 

Il n’existe pas de symptômes spécifiques témoignant de la présence de métastases. Seulement des signes cliniques d’apparition récente doivent alerter : mal de dos, mal de tête, ganglion, toux, etc. Tout comme des résultats d’examens suspects : ganglion ou poumon anormal, augmentation de volume du foie, etc., qui amèneront à des examens complémentaires ciblés : radio, scanner thoracique, abdominal, scintigraphie osseuse, IRM cérébrale, dosages de marqueurs tumoraux, hormonaux, biopsie, etc.

Quels sont les traitements du cancer du sein métastasique ?

Le principal traitement d’un cancer du sein métastatique est médicamenteux : chimiothérapie, thérapie ciblée, hormonothérapie si la tumeur est hormonosensible. C’est seulement dans certains cas qu’une chirurgie peut être envisagée, toujours en association avec un des traitements cités ci-dessous. Il en est de même de la radiothérapie.

Les traitements du cancer du sein métastatique durent toute la vie. Ils ne visent pas la guérison, mais permettent de contrôler la maladie et la qualité de vie très altérée. Autrement dit, les métastases transforment le cancer en maladie chronique, un phénomène qui a un fort retentissement sur les patientes et sur leur vécu psychologique : colère, détresse, dépression, incertitude, peur, résignation… En effet, cette maladie méconnue évoque notamment la peur et renforce l’isolement des patientes. Outre les effets secondaires des traitements (douleurs, gênes quotidiennes…) et les conséquences psychologiques, le cancer métastasique entraîne des difficultés sociales et économiques. La famille et les proches se retrouvent également fortement ébranlés.

Article publié par Isabelle Eustache le 14/01/2015

Sources : Rapport Here & Now, La femme invisible, Pamela Abbott, Novartis Oncology, 2013. Onco Languedoc-Roussillon, Référentiel cancers du sein localement avancés et métastasiques, janvier 2013, http://www.oncolr.org/upload/Espace_patients/Referentiels_regionaux/ONCO_LR_Referentiel_sein_localement_avance_et_metastatique_janv_2013.pdf. 

  Société canadienne du cancer, www.cancer.ca. Institut national du cancer, www.e-cancer.fr. Europa Donna, Coalition européenne contre le cancer du sein, http://www.europadonna.org/wp-content/uploads/MetastaticBreastCancer-fr.pdf.